Prologue
La notion de Retour d'Expérience "REx" est apparue à partir de 1986 après l'accident dramatique de Challenger
et les conclusions du rapport Rogers, car le défaut ayant conduit à
l'explosion des boosters avait déjà fait l'objet d'alertes lors de
précédents vols, mais ces alertes n'avaient jamais été exploitées.
D'autre part une étude, réalisée en Mars 1991 dans le cadre des travaux de l'Institut de Sûreté De Fonctionnement
montre l'importance de la prise en compte de l'expérience et des leçons
du passé, pour améliorer la qualité et la fiabilité de fonctionnement
d'un groupe.
Information préalable
Ce site est hélas réalisé par un amateur et s'il est ouvert avec "Explorer" il subit quelques altérations de mise en page des images, le texte étant quant à lui bien respecté. Aussi je vous conseille de l'ouvrir avec "Mozilla Firefox" avec lequel il est conforme à ce que j'ai voulu réaliser. Je vous remercie pour votre compréhension.
Dans ce document, en cliquant sur les mots et les locutions soulignés dans le texte vous serez, si vous le souhaitez, directement renvoyés aux développements des thèmes évoqués, que ce soit dans le texte lui même ou dans la Méthode Rex Présentation simplifiée dite "ImageS" ou dans les AnnexeS à la fin du document
La "Méthode Rex" que je vous présente est issue des travaux réalisés à la RATP
sur la base du savoir faire de l'entreprise et de sa culture dans le
cadre du Réseau de Sûreté de Fonctionnement interne à l'entreprise. Un "Bilan" ponctuel et succinct en montre toute son efficacité, à travers sa philosophie. Voici ce que "j'ai" retenu de ces travaux...
Principes généraux du Rex
Il est communément admis que le retour d'expérience se définit comme mémoriser pour ne pas renouveler et qu'il est l'ensemble des moyens mis en oeuvre pour collecter l'information, la stocker et la gérer. En conséquence, le Rex doit être organisé pour apprendre dans une optique préventive,
en acquérant et en mémorisant les connaissances relatives à l'existence
des phénomènes caractéristiques dans les processus d'exploitation.
La Méthode Rex - les "postulats" et les "épines" qu'elle peut rencontrer
Premier postulat
Je pense, peut être à tort, que lorsque des
incidents ou des accidents sont identifiés, les acteurs et les experts
d'une entreprise sont professionnellement capables de les analyser
correctement et de prendre les mesures qui s'imposent mais Si, et seulement Si, ils détiennent les bonnes informations.
En conséquence, cette méthode Rex vise d'abord à généraliser et améliorer la qualité de la menée d'enquête. De plus, puisque l'erreur humaine
est toujours - disons "souvent" pour ne fâcher personne - la cause
profonde des dysfonctionnements constatés, la méthode s'intéresse plus
particulièrement aux conditions spécifiques d'exécution de chaque
activité, dans le but fondamental de détecter, d'éviter ou de compenser, l'erreur humaine individuelle ou collective.
Nous n'ignorerons pas non plus que l'homme peut être aussi un élément positif du système"
Deuxième postulat
Le Rex Systémique incluant le rôle de l'homme dans la genèse des incidents est un tableau Impressionniste...
comme une mosaïque, un vitrail, un canevas, une photo numérique...
C'est la répétition de motifs de petite taille, la densité de la
couleur, les nuances qui donnent sa beauté.
"mes" 10 Commandements du Rex et de sa Méthode incluant le comportement humain sont :
-------- 1 - le retour d'expérience est organisé "au plus près du terrain"
-------- 2 - il n'y a pas d'expérience sans :
-------------.menée d'enquête "spontanée et systémique", comprenant les données éphémères et a posteriori
-------------.une "déclaration chronologique" des acteurs, ce qui impose échange, implication, confiance au plus près du terrain
-------------.en un mot, il faut "Communiquer"
-------- 3 - la menée d'enquête et la réalisation de l'enquête sont cohérentes entre elles
-------- 4 - le rapport d'enquête est autosuffisant, ses composantes sont cohérentes entre elles
-------- 5 - le rapport tel que nous sommes spontanément tentés de le réaliser est peut-être un "a priori"
-------- 6 - sans base de données il n'y a pas de mémoire et sans informatique celle-ci n'est ni durable ni moderne.
-------La Méthode:
-------- 7 - chasse "l'a priori" en prenant en compte "systématiquement le système"
-------- 8 - tout commence par la détermination de la "tâche origine de l'évènement"
-------Puis prend en compte le "comportement humain"
-------------.demande de comparer le "comportement attendu" de l'acteur, avec le "comportement réel"
-------------.d'en déduire le "type de défaillance" et de quel "stade du comportement humain" ce type de défaillance résulte
-------------.propose des "causes possibles de défaillance"
-------Enfin
-------- 9 - demande de retenir les "causes qui ont joué un rôle" dans l'événement
-------- 0 - demande de "proposer des réponses" pour que cet événement ne se reproduise pas.
Troisième postulat
Pour progresser toute défaillance constatée doit donner lieu à une action corrective. Mais pour que la prise en compte de l'expérience soit
possible, il faut que les informations soient portées à la connaissance des experts de façon exhaustive, qu'elles soient fiables et validées.
Epine : "la menée d'enquête est assimilée à la recherche de coupable"
De ce fait, l'expérience montre la difficulté qu'il y a à obtenir des informations précises sur le déroulement des événements afin d'en effectuer une analyse fine et pertinente et d'en tirer tous les enseignements.
Il est donc nécessaire d'élaborer une organisation adaptée pour obtenir le niveau de confiance nécessaire à la collecte des informations.
D'ailleurs à titre personnel je pense que si "une sanction" doit être appliquée ce doit être uniquement par "une formation complémentaire répondant aux conclusions de l'enquête" … sauf si bien sûr il était constaté une "intention de nuire".
Je suis catégorique si le niveau de confiance nécessaire ne devait pas être obtenu, il est inutile de parler de Rex... Ce serait un Rex de bureau, ce qui est la négation du but recherché.
Il n'y a pas d'expérience sans menée d'enquête spontanée ET systémique. Elle ne doit pas être sélective, ne doit pas être "a priori"
Ainsi le rédacteur-analyste-expert qui pourrait penser que sa vision spontanée de l'événement est juste, doit informer systématiquement tous les items retenus comme composants incontournables d'une menée d'enquête.
Epine : "l'enquête, le questionnement et la communication"
Cette démarche de l'enquête et du questionnement hélas n'est pas innée.
De plus les deux exigences de quantité et de qualité de l'information
ne sont pas faciles à satisfaire, car un homme, ou une équipe, n'accepte pas facilement de divulguer les problèmes auxquels il a été confronté
pour des raisons d'image de marque, de concurrence et de relation dans
l'entreprise.
En conséquence, le problème de la perte d'information dépend de la
structure locale, de l'implication de la hiérarchie et du niveau de
confiance qu'elle inspire aux acteurs. Si la hiérarchie considère la menée d'enquête comme une tâche secondaire, beaucoup d'informations seront perdues.
L'enquête débute dès que l'on a connaissance d'un événement, les personnes présentes sur le terrain devant partager le temps entre, tout d'abord assurer la sécurité, puis la reprise de l'exploitation, mais la reprise de l'exploitation ne peut pas se faire au détriment de la menée d'enquête. L'enquête implique en tout premier, les personnes intervenant sur le lieu de l'événement, notamment en ce qui concerne le relevé des informations éphémères, les informations fugitives, la prise de déclaration des témoins et les visites contradictoires. Enfin, l'enquête concerne les personnes qui relèvent les informations enregistrées, et enfin seulement les rédacteurs-analystes du rapport d'enquête, les experts.
La déclaration des acteurs et des témoins, à partir des "niveaux de connaissances de chacun, à pour rôle, d'augmenter le nombre d'informations connues de soi et connues des autres. Elle ne peut pas être correctement rédigée sans l'implication d'un responsable au cours d'un entretien individuel.
La déclaration, est chronologique. Elle précise les enchaînements et prend en compte, le système dans son ensemble. Elle sera complétéé par :
-------- le "bilan des dommages" corporels, matériels ou à l'environnement.
-------- le "bilan des conséquences" sur l'exploitation.
-------- les "mesures déjà prises" et celles préconisées outre celles déjà prises.
La déclaration enfin sera toujours accompagnée d'un texte libre.
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- Contexte et Environnement
- La documentation
- Les aspects techniques
- L'organisation liée à l'action
- L'homme
Nous voyons déjà que le "Système" tel que décliné en annexe est composé de environ 70 sous items...
Mais ce n'est pas suffisant, nous savons que plus nous aurons d'informations sur un évènement plus nous en aurons une représentation précise. Aussi le responsable, chargé d'accompagner les acteurs
ou les témoins lors de leurs déclarations, doit être formé aux
"techniques" de communication et d'entretien. Il doit éviter, toutes les
causes possibles de frustrations pour eux, il a une attitude non directive en un mot, il doit communiquer.
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Allez, petite pause avec un petit test pour se détendre un peu...
Voici la Dune de l'Ile Frazer en Australie qui figure dans l'album "La Terre vue du ciel" de Yann Arthus Bertrand. Elle est très belle et éclaire parfaitement le propos...
Regardez la photo très très attentivement... et répondez à la question suivante :
la petite tache sombre dans la dune est une bosse ? ou un creux ?...
Lorsque vous êtes sûr de votre réponse... Vous cliquez ici
Pour confirmer, après la dune... la Sainte !
Ainsi, si maintenant je vous dis que Sainte Thérèse d'Avila est morte dans "la nuit" du "4" au "15" Octobre 1582... vous allez douter avant d'affirmer peut-être péremptoirement... "Il est bien un peu fou !"... Mais alors seulement "après" être allé regarder la réponse dans la Méthode simplifiée ImageS... Surprenant non ?
La technique de "Communication" même si le mot "technique" est considéré comme impropre par certains puristes, est développée dans "la présentation simplifiée dite ImageS". Vous pouvez y accéder en cliquant "ici..."
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Nous faisons évoluer notre champ d'investigation et d'analyse, en nous intéressant au comportement de l'homme dans son action
et, là est la difficulté, cette recherche ne doit pas être une simple
vision photographique de l'événement, mais une observation attentive
globale qui prend en compte toutes les relations de cause à effet des éléments relevés.
Tout commence par la détermination de la tache origine.
La Tâche Origine de l'événement
Epine
Aussi étonnant que cela puisse paraître, la détermination formalisée de l'origine de l'événement pose problème aux rédacteurs-analystes-experts, car dans les "us et coutumes" le fait marquant, analysé reproché et sanctionné, est quasiment toujours le dernier fait constaté. Cette démarche est nouvelle, il lui faut un certain temps de compréhension et d'intégration.
Pour rechercher "la tâche origine de l'évènement" nous allons comparer pour chaque niveau de la procédure :
--- la procédure de référence
---- comportement attendu des acteurs...
--- avec la déclaration de chaque acteur
---- comportement réel.
La comparaison s'arrête dès la première tâche "Non" réalisée correctement.
Ainsi par exemple pour "Tchernobyl" dernier fait constaté l'explosion… "la tâche origine" de la catastrophe est la veille de la catastrophe lorsque "le signal d'arrêt d'urgence" a été neutralisé ce qui est une violation très grave des règles de sécurité et surtout sans que les équipes en soient informées … Sans cet arrêt, le lendemain malgré les conditions particulières de l'essai… la centrale se serait arrêtée d'elle-même dès le début de l'essai
Pareillement pour "Notre Dame de Paris" dernier fait constaté l'incendie… "la tâche origine" de la catastrophe est cette première alarme qui dans un premier temps a bien été abordée - première évacuation de Notre Dame et visite du site - mais probablement "de façon incomplète" puisque le début d'incendie n'a pas été détecté … Alors qu'à cet instant il aurait suffi d'"un verre d'eau" pour l'éteindre comme disent les pompiers
Ne pas rechercher et analyser "la tâche origine" c'est se condamner à refaire encore et toujours des analyses des conséquences de "catastrophes"… réelles et répétitives
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La détermination de la "Tâche Origine" est détaillée en Méthode simplifiée ImageS
.
L'homme et son comportement
Bien sûr pour l'homme, l'acteur, nous avons déjà vu ce qui je pense n'est pas novateur, "sa caractérisation" dans le système. Mais néanmoins nous institons plus particulièrement sur "la formation" qui est un élément incontournable.
Ce qui sera plus novateur par contre, ce sera "l'analyse du comportement de l'homme"
Alain Vilmeur a écrit que :
"La défaillance est une déviation par rapport à une action, à une séquence d'actions ou à une stratégie supposée optimale et servant de référence. Elle résulte de dysfonctionnements au niveau des activités sensorielles, mentales ou physiques de l'opérateur".
On se rend compte qu'il est illusoire de vouloir faire de l'analyse
d'incidents sans la déclaration chronologique très fine des acteurs qui
ont vécu l'événement, ou des témoins.
Cette déclaration est obtenue à chaud lors de l'entretien qui suit immédiatement l'événement, mais nous savons que sa qualité dépend du climat de confiance qui doit être établi entre l'encadrement de proximité et les acteurs ou les témoins.
Les dysfonctionnements se qualifient par un "type de défaillance", qui résulte lui même d'un "stade de défaillance", pour des "causes multiples", car est entendu que définir un type et un stade de défaillance n'est pas un but en soi.
Cela permet, nous le verrons, de mieux cerner l'événement pour ensuite agir plus efficacement sur les causes.
le type de défaillance humaine
Le type de défaillance concerne la tâche origine de la défaillance définie précédemment.
Les types de défaillance humaine que nous avons retenus sont au nombre de 4 :
-------- action non faite
-------------. lorsque l'action normalement attendue n'a pas été effectuée du tout
-------- action en avance ou action en retard ou action mal séquencée
-------------. lorsque l'action attendue a bien été effectuée, mais pas au moment approprié ou dans un ordre différent
-------- action inappropriée
-------------. lorsqu'une action a été bien réalisée, mais pas celle qui convenait à la situation
-------- action faite partiellement
-------------. lorsque l'action normalement attendue a bien été effectuée mais pas dans son intégralité
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le Stade de défaillance humaine
D'après Jean-Louis Nicolet :
Le stade de défaillance est le processus sensoriel, mental et physique dont résulte l'action citée au type de défaillance.
Les "Stades de défaillance" sont au nombre de 8.
Ils ont été regroupés ici en 4 grandes familles, à tort, car l'expérience a montré qu'il est préférable de les considérer séparément.
Les 4 "Stades de défaillance" retenus sont :
- Détection - Perception
- Interprétation - Analyse de la Perception
- Elaboration de la Décision
- Réalisation
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La détermination de du "Stade de défaillance" est détaillée en Méthode simplifiée ImageS
.
Les Causes de défaillance humaine
Définir le type de défaillance et le stade de défaillance des acteurs lors d'un événement n'est pas un but en soi...
Il est important ensuite de rechercher, toujours à travers la déclaration des acteurs, les "Causes de défaillance humaine" qui ont pu participer à l'apparition des défaillances. Ces Causes sont à retenir parmi un certain nombre de causes communes à différentes littératures.
-------- l'effet d'habitude, le manque de rigueur d'exécution ou la précipitation
-------- l'erreur de représentation mentale ou la mauvaise appréciation du risque
-------- la substitution de la procédure par une autre
-------- la déconcentration, la défaillance de la mémoire ou la perte de vigilance
-------- l'incapacité de supporter l'imprévu
-------- le manque de connaissance lié à l'action ou la pression du temps
-------- les difficultés de communication verbale ou écrite
-------- Puis
-------- L'ergonomie - Interface Homme/Système - physique ou mentale
-------- Enfin
-------- la rupture de séquence ou l'événement consécutif à un autre
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Les "Causes de défaillance" sont détaillées en Annexe
.
l'Homme est aussi positif, l'homme est boucle de rattrapage
Il est important de noter que l'homme peut être un élément positif du système.
Il peut être une boucle de rattrapage dans le système défaillant, même si c'est lui-même qui a été défaillant.
Cette boucle de rattrapage peut être "prévue", si elle est normalement prévue dans les procédures, ou "non prévue" dans le cas contraire. Dans certaines études réalisées, l'homme à été dans près de 75% des cas une "boucle de rattrapage" que ce soit une boucle prévue ou non prévue...
La limite à un bon retour d'expérience est avant tout "la crédibilité des résultats de ces analyses".
"L'analyse"
L'analyse de l'expérience consiste, une fois l'information acquise, à tout mettre en œuvre pour en tirer le meilleur parti, afin de dégager des enseignements profitables au plus grand nombre.
Il y a deux traitements possibles et complémentaires du retour d'expérience :
-------- le traitement qualitatif, l'étude en profondeur d'un incident par les experts.
-------- le traitement quantitatif.
-------------. c'est l'étude de la somme des événements analysés qualitativement.
-------------. c'est une analyse statistique en temps différé qui permet de définir des priorités d'actions
"L'analyse qualitative"
Il est demandé au rédacteur-analyste-expert - hors toute intuition -
-------- de retenir parmi toutes les informations du système celles qui à son avis ont joué un rôle dans l'événement.
-------- afin de proposer des mesures, des actions pour chaque cause retenue comme ayant joué un rôle.
Les actions proposées doivent répondre au problème posé, la crédibilité du Rex en dépend.
"L'arbitrage"
Une fois ces actions proposées, il appartient aux dirigeants d'arbitrer et de choisir "quel domino" ils vont retirer pour "arrêter" les enchaînements qui mèneraient immanquablement à l'incident. Quelles actions devront être menées et faire l'objet de plans d'actions, car si la sécurité n'a pas de prix elle a un coût.
"L'application"
L'application du retour d'expérience, les actions correctives
sont menées tant en formation du personnel qu'en adaptation de
l'environnement, de la documentation, des outils ou de l'organisation,
pour que le retour d'expérience atteigne son objectif qui est
d'améliorer la sûreté de fonctionnement.
le "Retour d'expérience" lui même.
Pour ce faire, Il faut sensibiliser les acteurs aux conclusions
des analystes. Il faut diffuser ces conclusions aux acteurs. Dans tous
les cas le style de ces informations destinées aux acteurs sera simple et accrocheur, adapté à chaque type de population concernée
"Le suivi du Retour d'Expérience"
Une fois mis en place un tel système, il faut vérifier que les enseignements du retour d'expérience communiqués et appliqués sont conformes aux attentes. Il est indispensable d'évaluer la qualité du dispositif mis en place et d'en apprécier les résultats pour prendre conscience du gain induit par un bon retour d'expérience.
La boucle est bouclée, c'est le "retour du Retour d'expérience".
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La mise en œuvre de la méthode Rex demande et demandera beaucoup de temps et de pugnacité,
pour convaincre les acteurs du terrain que cela reste toujours leur
domaine, car il ne peut pas en être autrement. C'est un domaine nouveau
qui nécessite d'être appris et enrichi en permanence.
"notre" Rex incluant le comportement humain dans la genèse des incidents est décliné en environ "110 items"… maintenant et même si ce n'est pas encore un tableau Impressionniste, nous sommes déjà bien loin des analyses "a priori" de départ. Nous sommes loin du Rex sorti d'une boule de cristal...
Pour information - de mon temps comme disent les vieux dont je suis - des sondages effectués auprès de personnes concernées - acteurs et enquêteurs - ont donné des indices de satisfaction très prometteurs.
Ces indices de satisfaction étaient dus en partie aux résultats obtenus
dans les enquêtes réalisées dans le cadre de cette Mission, comme le
montre ce tableau de synthèse "d"époque" ponctuel mais néanmoins
explicite tout en sachant rester sur la réserve qui convient.
Nous y voyons que pour 5 évènements analysés qui auraient pu tous se terminer par 5 causes retenues, donc 5 recommandations pour que l'évènement ne se reproduise plus...
Nous avons là pour le moins 4 des 5 éléments du système concernés, pour un total de 49 recommandations, donc...
49 possibilités d'action pour que l'évènement ne se reproduise plus...
Sans oublier la pluie et le vent, comme disait Lucien Mias...
J'aime bien !
Pour revenir au "Prologue", cliquez "ici..."
Voilà, ouf ! j'ai fini...
Dans le texte "J'ai" c'est : Roland Blondeaux
Retraité passé en 30 ans de Poinçonneur des Lilas à Chargé de Mission à la Direction Générale de la RATP.
Merci à Elle... Merci à vous de m'avoir lu. Cordialement. Si vous souhaitez me joindre, vous pouvez toujours "rexfh@orange.fr"
Et maintenant ? Ben... maintenant... c'est à vous d'essayer... Non ?
Pour revenir au "Prologue", cliquez "ici..."
Ce sont des "documents de formation" qui concernent :
En "images" : La méthode Rex - La tâche Origine - L'homme type, stade et causes de défaillance - pourquoi Communiquer avec Berthe Morisot - Communiquer avec le petit Larousse
En "annexes" par le texte :
Les causes de défaillance - Le contexte et l'Environnement - La documentation - La technique - L'organisation - L'homme sa caractérisation
----------------------------Pour rechercher la tâche origine de l'évènement nous allons comparer :
-------------------------------- la procédure de référence, qui est le comportement attendu des acteurs...
-------------------------------- avec, pour chacun des acteurs, leur déclaration, le comportement réel.
----------------------------La comparaison s'arrête dès la première tâche "Non" réalisée correctement.
----------------------------Sur cette dernière planche
----------------------------pour améliorer la "lisibilité" la procédure qui n'a pas été correctement réalisée est grisée...
----------------------------nous découvrons visuellement 4 événements différents...
----------------------------pourtant tous qualifiés par le Papa de "ils n'ont pas arrosé le jardin..."
----------------------------Nous avons 4 photos différentes de la tâche origine de l'événement,
-------------------------------- qui devront donc en toute logique entraîner 4 qualifications différentes...
-------------------------------- qui devront entraîner en toute logique 4 solutions différentes…
----------------------------Nous voyons bien que le cas :
-------------------------------- d'Alain qui délibérément n'a pas voulu arroser le jardin pour jouer au foot avec des copains...
-------------------------------- est bien différent de celui...
-------------------------------- d'Isabelle qui a vu le papier trop tard, étant montée directement faire ses devoirs ou...
-------------------------------- de Sylvie qui a vu le papier sans le lire, allant voir sa grand-mère... ou
-------------------------------- de Roland qui ne sait pas brancher le tuyau...
----------------------------. Pour revenir a "la Méthode : Tâche Origine", cliquez "ici..."
----------------------------.1 - Regardez attentivement cette photo...
----------------------------.2 - Répondez à la question :
----------------------------------la petite tache sombre dans la dune est :
-------------------------------------. un creux ? ou...
-------------------------------------. une bosse ?
----------------------------.3 - Bien ! Vous êtes sûr de votre réponse?...
----------------------------.Regardez attentivement la photo suivante...
----------------------------.2 - Répondez à la même question :
----------------------------------la petite tache sombre dans la dune est :
-------------------------------------. un creux ? ou...
-------------------------------------. une bosse ?
----------------------------.3 - Bien ! Vous êtes sûr de votre réponse?...
Alors, voyez vous toujours la même chose ? la bosse, l'est-elle toujours où est-elle devenue creux ?
-------- Si "Oui" vous voyez toujours la même chose, c'est raté, je me suis planté… on va passer à autre chose !
-------- Si "Non" vous ne voyez pas la même chose... Ne doit-on pas douter des "certitudes" et de l"a priori" ?
Car finalement nous avons bien regardé la même photo qui est seulement retournée. On pourrait dire que c'est "le même évènement regardé par deux témoins sous deux angles différents".
----------------------------. Pour revenir au "Prologue", cliquez "ici..."
Annexe - développement des Causes de défaillance
Il est important, comme pour les autres composantes du système, de rechercher, toujours à travers la déclaration des acteurs, les causes de défaillance humaine qui ont pu participer à l'apparition des défaillances. Ces causes de défaillance humaine sont à retenir parmi un certain nombre de causes communes à différentes littératures.
-------- l'effet d'habitude
-------------. non prise en compte d'une modification dans le cadre d'une bonne ou d'une mauvaise habitude
-------- le manque de rigueur d'exécution
-------------. absence de rectitude dans l'application d'une procédure par initiative personnelle
-------------. ou mauvaise hiérarchisation des actions
-------- la précipitation
-------------. réalisation d'une action avec excès de rapidité que s'impose l'acteur
-------------. ce qui est différent de "pression du temps"... où l'acteur subit une pression imposée
-------------. cette précipitation peut être la conséquence de la pression du temps, mais pas obligatoirement
-------- l'erreur de représentation mentale
-------------. lorsque l'idée que se fait l'acteur n'est pas la réalité
-------------. l'erreur de représentation mentale - mauvaise traduction d'une information -
-------------. conduit à rejeter comme non pertinente, ou à interpréter une information, selon un contexte imaginé
-------------. Une information non pertinente peut être retenue comme pertinente, consciemment ou inconsciemment.
-------------. effet d'habitude ou le manque de connaissance peuvent produire une erreur de représentation
-------- la mauvaise appréciation du risque
-------------. non-respect conscient d'une règle de sécurité, sans but de nuire
-------- la substitution de la procédure par une autre
-------------. substitution partielle ou totale. L'acteur substitue une procédure à une autre ayant des similitudes
-------- la déconcentration
-------------. arrivée d'une information ponctuelle indépendante de l'activité en cours et éloignant le but recherché
-------------. La déconcentration n'est pas une perte de vigilance mais peut la provoquer
-------- la défaillance de la mémoire
-------------. défaillance de mémorisation, soit définitivement, soit ponctuellement au moment de l'incident
-------- la perte de vigilance
-------------. anomalie de l'attention
-------- l'incapacité de supporter l'imprévu
-------------. lorsque l'acteur supporte mal l'imprévu ; rapidité ou capacité d'adaptation
-------- le manque de connaissance lié à l'action
-------------. les procédures, les règles de l'art ou la documentation sont mal connues ou méconnues
-------------. Ce manque de connaissance peut provoquer une erreur de représentation
-------- la pression du temps
-------------. lorsque le temps imparti pour l'action, imposé par l'environnement influe sur le comportement de l'acteur.
-------------. Ce qui est différent de "précipitation" où l'acteur se met lui même la pression
-------- les difficultés de communication verbale ou écrite
-------------. il s'agit là uniquement des techniques de communication propre à l'homme
-------------. difficultés à l'émission, au contenu, à la réception ou à l'interprétation
--------Puis
-------- L'ergonomie - Interface Homme/Système
-------------. ergonomie physique
-------------. traite les aspects liés aux 5 sens, aux contraintes physiques et d'environnement
-------------. ergonomie mentale
-------------. compréhension et interprétation des signaux reçus ; décisions à prendre et commandes à réaliser
--------Enfin
-------- la rupture de séquence
-------------. interruption pour quelque raison que se soit du déroulement normal d'une séquence de travail
-------- l'événement consécutif à un autre
-------------. lorsque l'événement résulte d'un autre événement, par exemple du non-respect d'une procédure
Annexe - développement du Contexte et l'Environnement
-------- Identification de l'événement contexte général de fonctionnement et environnement extérieur
-------------. les "Personnes" concernées
----------------. acteur - personne impliquée - personnes citées - témoins
-------------. Le type d'événement réel, sa "qualification"
-------------. la Situation temporelle et géographique
----------------. date, heure, jour… lieu, la localisation géographique, ses caractéristiques
-------- le contexte général de fonctionnement
-------------. tâche de production, vigilance, attention ou résolution d'incident
-------------. activité forte ou faible, heure d'affluence ou creuse
-------------. période stable ou changement d'activité, situation nominale ou perturbée
Annexe - développement de la Documentation
-------------. la nature de la documentation de référence :
-----------------. instructions ou procédures ou consignes ou modes opératoires ou aucune documentation
-------------. les critères de la documentation de référence :
-----------------. la mise en cohérence avec l'état actuel du système et/ou avec les critères de sécurité
-----------------. la mise à jour de la documentation
-------------. les conditions d'application des textes au cours de l'action
-----------------. conforme ou non conforme, non application ou application partielle
-------------. les difficultés d'application du fait de la procédure elle même ou de sa complexité ou de l'organisation
Annexe - développement de la Technique
-------- caractéristiques des matériels, équipements, matières ou matériaux
-------- état des matériels ou équipements :
-------------. avant l'incident
-------------. après l'incident
-------- conditions de reprise de l'exploitation
Annexe - développement de l'Organisation
-------------. l'adaptation des moyens et des outils
-----------------. le flux d'informations partiel ou total à disposition de l'acteur et transmises aux autres acteurs
-----------------. les matériels et outils en qualité et en quantité et en disponibilité
-------------. l'adaptation des moyens humains :
-----------------. en qualité en quantité en disponibilité
-----------------. répartition des tâches et des responsabilités pour l'acteur et pour les autres acteurs
-------------. l'adaptation aux aléas de l'organisation ou du collectif de travail
Annexe - développement de l'Homme et sa caractérisation
--------Fonction dans l'organisation au moment de l'incident
-------------. Ancienneté dans l'entreprise - dans la qualification - Ancienne qualification - Niveau de fin d'étude - Age, Sexe
-------------. L'acteur a-t-il des antécédents en sécurité
-------------. L'acteur a-t-il des préoccupations privées
--------Conditions de travail
-------------. Conditions temporelles
-----------------. Roulement - Service et type de service - Travail alterné ou temps plein ou partiel
-----------------. Dernière absence sur le poste - Nature de la dernière absence
-----------------. Nombre de jours entiers de travail depuis le dernier repos
-----------------. Repos journalier écourté - Durée du trajet domicile - travail
-----------------. Temps de travail depuis la prise de service
-------------. Conditions relationnelles
-----------------. Travail isolé - travail collectif isolé - relié - travail collectif en équipe
--------Formation
-------------. Définition du poste
-------------. Formation liée à la définition du poste - adaptation de la formation liée à la définition du poste
-------------. Formation réelle de l'acteur : type de formation